地域医療機関の皆様へ

HOME訪問歯科診療の申込について

病気や障がいなどで通院することが難しい方を対象として、在宅や施設などにお伺いし、歯科治療や口腔ケア、摂食嚥下リハビリテーションなどを行っております。

1.訪問歯科診療のご依頼の際の注意点

(1)ご依頼方法

訪問診療のご依頼は、原則、ケアマネージャーや相談支援専門員・担当医・担当歯科医師・看護師などを通してご依頼ください。 (上記職種との関わりがない方は、ご相談下さい。)

(2)訪問診療対応地域

訪問歯科診療の申込

お伺いできる範囲は、朝日大学医科歯科医療センターを中心とした半径16Km圏内の地域になります。

対応地域の詳細については、お電話でお問い合わせください。
(デイサービス等、訪問できない施設があります。)

 

(3)支払いについて

訪問歯科診療の申込

原則、1ヶ月分の診療費を合算請求にて、下記のいずれかの方法でお支払い頂きます。

  • ①当センター窓口支払い
  • ②振込 (振込手数料は患者様負担となります)
  • ③口座引き落とし (引落手数料は当センターが負担致します)
    ※手続きに1~2ヶ月程度かかる為、それまでのお支払いは①、②のいずれかになります。
 

(4)保険について

原則、医療保険(治療)と介護認定を受けている方は介護保険(居宅療養管理指導)を使用させていただきます。

2.訪問診療の流れ

必要書類 (下記に記載) を当センター宛てに、郵送もしくはFAXでお送り下さい。

<送付先>
朝日大学医科歯科医療センター 包括支援歯科医療部
〒501-0296 岐阜県瑞穂市穂積1851-1
TEL:058-329-1113 FAX:058-329-1193

当センターよりご担当者へご連絡致します。

ご予約日を決め、お伺い致します。

3.必要な書類

(1)当センター所定の訪問歯科診療申込書 ※1

(2)各保険証、受給者証の写し

  • ・医療保険証
  • ・介護保険証、介護負担割合証

※下記の書類をお持ちの場合は、合わせてご用意ください。

  • ・前期高齢者受給者証
  • ・限度額適用・標準負担額減額認定証
  • ・福祉医療受給者証
  • ・障害者手帳
  • ・療育手帳
  • ・特定医療費 (指定難病) 受給者証

(3)担当ケアマネージャーからの情報提供書 (フェースシート・アセスメントシート等) ※2

(4)介護サービス計画書・服薬情報

(5)主治医 (医師・歯科医師) からの診療情報提供書
   (病院や診療所からの依頼の場合、自院の様式でも可 )


※1 当センター所定 訪問歯科診療申込書


※2 当センター所定 情報提供書 (事業所所定の様式でも可)

朝日大学医科歯科医療センター 包括支援歯科医療部
〒501-0296 瑞穂市穂積 1851-1
TEL:058-329-1113 FAX:058-329-1193

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